CIN
CIN je skraćenica engleskog naziva : “cervical intraepithelial neoplasia”.
U hrvatskom jeziku je uobičajan vrlo sličan naziv : cervikalna intraepitelna neoplazija.
Što je CIN ?
CIN 1 CIN 2 CIN 3
CIN je skraćenica od “cervikalna intraepitelijalna neoplazija,engleski:cervical intraepithelial neoplasia.
Postojanje CIN-a na PAPA nalazu ukazuje da na jednom dijelu sluznice, epitela,koja oblaže vrat maternice,postoje abnormalne stanice.
Dakle taj promijenjeni dio sluznice(tzv.lezija) ne zahvaća cijelu sluznicu vrata maternice već samo jedan dio.
Te abnormalne stanice sluznice se morfološki razlikuju od normalnih stanica,one izgledaju drugačije od normalnih stanica.
Abnormalne stanice imaju znatno veću jezgru od normalnih stanica,pa je omjer veličine jezgre prema citoplazmi povećan u korist jezgre( kod normalnih stanica je uglavnom obrnuto).
Jezgre pojedinih abnormalnih stanica su različite veličine( kod zdravih stanica su jezgre u svim stanicama približno podjednake veličine).
Osim toga,jezgre takvih stanica su hiperkromatične(puno tamnije boje od normalnih),te polimorfne(različitog izgleda).Zdrave staniceizgledaju sve gotovo iste.
Sve te promjene na stanicama vidi citolog pod mikroskopom i na taj način prepoznaje postojanje CIN-a u sluznici vrata maternice.Također on vidi i o kojem stupnju CIN-a se radi ( CIN 1, 2 ili 3).
Sve ove morfološke promjene tih stanica ukazuju da ih je nešto promijenilo.
To nešto je gotovo bez iznimke,kronična (perzistentna)infekcija sa humanim papiloma virusom(HPV).
Važno je da shvatite da su sva tri stupnja CIN-a ( CIN 1 ,CIN 2 i CIN 3) benigne(DOBROĆUDNE) promjene.
Ali one su ujedno PREMALIGNE (prekancerogene) promjene, jer njihovom daljnjom progresijom može nastati karcinom.
Kako nastaje CIN
Preko 99% CIN-ova te cervikalnih karcinoma nastaju zbog infekcije sa humanim papiloma virusima ( HPV).
Sve morfološke promjene na stanicama sluznice,gore opisane i vidljive pod mikroskopom , su posljedica kronične infekcije ove skupine virusa.
Infekcija sa HPV-om je najčešća spolno prenosiva bolest.jako je proširena.
Smatra se da do 25.godine života oko 80% muškaraca i žena dobije i preboli ovu infekciju.
U biti mladi ljudi kada stupe u spolne odnose ju jako brzo dobiju.
Najveći broj oboljelih od ove infekcije su ljudi mlađi od 30 godina.
Dobra stvar kod ove infekcije je to što u preko 90% slučajeva prođe unutar 2 godine sama od sebe.
Svlada ju naš imunološki sustav.
Ta prolazna( tranzitorna) infekcija,NE STVARA promjene tipa CIN.
Sama tranzitorna HPV infekcija je potpuno bez simptoma,ona je asimptomatska.
Vi ne znate da ju imate.
PAPA test je tijekom te dvije godine prolazne infekcije potpuno uredan.
HPV počinje stvarati CIN promjene u sluznici jedino ako nadjača imunološki sustav i nakon ove dvije godine ostane u tkivu domaćina.
To znači da je nastupila tzv.PERZISTENTNA(kronična) infekcija.
Jedino ona može pokrenuti ove CIN promjene,prolazna infekcija ne.
Koji su simptomi CIN-a?
Vi,kad imate CIN,ne znate da ga imate.Nemate niakakve simptome.
Nema pojačanog vaginalnog iscjetka,nema svrbeža,peckanja.nema bolova,povišene tjelesne temperature.
Identično je kao kad imate tzv.prolaznu infekciju sa HPV-om,koja traje do 2 godine.
Niti tada nema nikakvih simptoma.
Jedino ako iz nekog razloga(npr.promijenili ste partnera)idete raditi testiranje na HPV, a u to vrijeme imate tu prolaznu infekciju sa HPV,taj test će biti pozitivan i vi će te znati da imate tu infekciju.
Stupnjevi CIN-a
Postoje tri stupnja CIN-a : CINA 1,CIN 2 i CIN 3.
Razlika između njih je u debljini sluznice vrata maternice koju zahvaćaju.
CIN 1 zahvaća samo donju trećinu sluznice,CIN 2 donju i srednju trećinu sluznice, CIN 3 zahvaća cijelu debljinu sluznice( sve tri trećine).
To nije jedina razlika među njima.
Kad nastane CIN,bilo koji ,on može dalje ići u tri smjera.Može spontano regredirati ( npr.CIN 1 nestane ili CIN 2 postane CIN 1),može progredirati(npe.CIN 1 u CIN 2 ili CIN 2 u CIN 3),a može i perzistirati,
( na ponovljenim papa nalazima stalno je isti stupanj CIN-a).
Što je stupanj CIN-a veći,to je veća vjerojatnost daljnje progresije CIN-a,
(prijelaz nižeg stupnja CIN-a u viši stupanj) ,a manja vjerojatnost njegove regresije( prijelaz višeg stupnja CIN-a u niži stupanj).
Što je stupanj CIN-a manji to je vjerojatnost spontane regresije veća.
Progresija CIN-a
U pravilu,prvo nastaje CIN 1.
CIN 1 može progredirati u CIN 2,a CIN 2 može progredirati u CIN 3.
Nakon CIN-a 3 slijedi teža promjena,a to je CIS( carcinoma in situ).
CIS je nakupina malignih(zločudnih stanica),za razliku od CIN-a koji se sastoji od stanica koje su abnormalne ali nisu još maligne.
CIS je nakupina malignih stanica UNUTAR same sluznice vrata maternice.
Te stanice nisu probile tzv.bazalnu membranu ,koja je jedan tanki kolageni sloj ispod svake sluznice.
“In situ” je latinski pojam koji znači ” u svojem mjestu,ležištu”.Ovdje to znači da su maligne stanice prisutne samo u sluznici od čijih su stanica nastale.
Nisu su nigdje dalje proširile.CIS je zato NEINVAZIVNI KARCINOM.
Tek kad ove maligne stanice probiju bazalnu membranu ,one ulaze u sloj ispod nje ,a to je tzv.stroma(parenhim).
Carcinoma in situ(CIS ) tada postaje INVAZIVNI KARCINOM.
Naime,sama sluznica(stanice iznad bazalne membrane),NEMA krvne žile.
Samim tim,maligne stanice unutar nje se ne mogu širiti po tijelu.
Kad stanice CIS-a probiju bazalnu membranu,one ulaze u stromu koja ima krvne žile koje su mu sada postale dostupne.
Ako maligne stanice uđu u krvne žile one se šire putem krvotoka po tijelu (metastaziraju).
Imam dobru vijest.
Da bi se razvio invazivni karcinom,od momenta nastanka HPV infekcije do nastanka karcinoma,treba proći 10 do 15 godina,a nekad i dulje.
Imate dovoljno vremena da zaustavite progresiju ovih PREMALIGNIH promjena(CIN-ova) u INVAZIVNI karcinom.
Unazad gotovo 30 godina,ja sam vidio slučajeve invazivnog karcinoma vrata maternice samo kod žena koje nisu bile 15 i više godina na PAPA testu.
Ako idete bar jednom u 3 godine na papa test,neće vam se desiti progresija CIN-a u invazivni karcinom.
Moj papa test je CIN,što sada?
U svijetu,a tako i kod nas,postoje smjernice stručnih društava,koje govore koje dijagnostičke i terapijske postupke treba učiniti ako je rezultat PAPA testa CIN.
Ti postupci ovise o tome koji je stupanj CIN-a.
U biti,prvo se radi dodatna dijagnostička obrada čiji je cilj da se potvrdi dijagnoza koju je postavio citolog.
Jedna od dijagnostičkih metoda je uzimanje obriska vrata maternice na HPV.Taj nalaz može biti pozitivan što znači da je infekcija sa HPV prisutna ili negativan što znači da nema HPV infekcije.
Slijedeća dijagnostička metoda je kolposkopija.
Kolposkopija je pregled sluznice,vulve,rodnice i vrata maternice sa kolposkopom.
Kolposkop je u biti pokretan mikroskop sa jakim svjetlom i povečanjem ,koji se upotrebljava radi vizualizacije gore navedenih sluznica radi pronalaženja abnormalnih područja sluznice,njihove veličine i lokacije te stupnja težine.
Ta abnormalna područja sluznice su uglavnom izrazito bijele boje za razliku od okolne normalne sluznice koja je nježno crvena.
To bijelo područje sluznice je dio sluznice gdje je HPV uspio svladati imunološku obranu te se usadio u stanice sluznice i počeo im mijenjati izgled.
To izrazito bijelo područje sluznice je u biti CIN( ili CIS).
CIN stvara samo tzv.perzistentna infekcija, ne prolazna infekcija koja traje do 2 godine.
Znači CIN promjene su ograničene na samo jedan manji dio vrata maternice.One s lokalizirane.Nije zahvaćen cijeli vrat maternice.
To je jako dobra okolnost zbog terapije,jer što je promjena ,koju treba ukloniti u cijelosti manja ,to je lakše i jednostavnije isto učiniti.
Kad ginekolog vidi to bijelo područje,on će učiniti i tzv.CILJANU BIOPSIJU.
On će sa posebnim instrumentom uzeti jedan ili više uzorka sluznice sa tog biojelog područja i poslati patologu koji će na temelju toga postaviti
patohistološku dijagnozu( PHD).
Time je završen dijagnostički postupak.
Terapija CIN-a
Suština terapije bilo kojeg stupnja CIN-a je da se on na neki način ukloni sa vrata maternice.
Mora se ukloniti cijela promjena,tj.lezija(cijeli CIN).
Sve do zdravog tkiva.Ne smije ostati niti jedan mali djelić CIN-a.
Svi stupnjevi CIN-a su promjene na vratu maternice,koje su ograničene.
Kolposkopskim pregledom se vidi točno gdje je ta promjena(lezija) na vratu maternice ,koliko je proširena i gdje su njene granice.
Lezija je u biti jedna ograničena nakupina abnormalnih stanica na vratu maternice okružena normalnim stanicama,normalnim tkivom.
Ta lezija se može ukloniti na dva načina.
Jedan je da se sve te abnormalne stanice unište.
To je tzv ablativna metoda.Suština ablativne metode je da se te abnormalne stanice unište nakon čega se one u slijedećih par tjedana same izljušte a na njihovo mjesto se prošire zdrave stanice okolne sluznice koje zacijele to mjesto gdje su prethodno bile ove abnormalne stanice.
To se može postići na dva načina.
Jedan je zaleđivanje tih stanica metodom koja se zove krioterapija ,a drugi način je da se zagriju.
Ta metoda se zove termalna ablacija
Drugi način je ekscizija.
Ovdje se cijela lezija u potpunosti kirurški izreže i ukloni.
Starija metoda je konizacija,gdje se kiruškim skalpelom ukloni dio vrata maternice sa lezijom.U biti izreže se dio vrata maternice u obliku malog konusa.
Novije metode su LLETZ(large loop excision of transformation zone),
te LEEP(loop electrosurgical excision procedure).
Ovdje se jednom žičanom omčicom koja je pod naponom također ukloni dio vrata maternice.
I ovdje je bitno da se uklone sve abnormalne stanice.
Terapija laserom se također koristiti u terapiji CIN-a.
Laser se može koristiti umjesto kirurškog skalpela kod konizacije ili se laserska zraka usmjeri na samu leziju( ako je ona mala) i laser uništi sve abnormalne stanice tzv.evaporizacijom.Pretvori ih u aerosol.
U oba slučaja,okolne zdrave stanice zacijele nastali defekt sluznice.
Quicksand blue
12